Головная боль — недомогание, знакомое, наверное, каждому. Практически здоровые люди могут чувствовать головную боль при усталости и во время отдыха, при переохлаждении и перегревании, переедании и голодании, в духоте и на ветру. Головные боли могут сопровождать такой физиологический процесс, как менструация, передаваться из поколения в поколение. Нередко пациент вообще не может связать свою головную боль с какой-либо причиной. У человека болит голова при артериальной гипертонии и гипотонии, инфекционных заболеваниях, болезнях внутренних органов, при ряде острых и хронических отравлений. Болит голова при кариесе зубов и неправильном прикусе, патологии ЛОР-органов, глаукоме и некоторых других офтальмологических заболеваниях, поражении нижнечелюстного сустава, при чисто неврологических страданиях — опухолях головного мозга, поражении сосудов головы и некоторых черепно-мозговых нервов, нейроинфекциях и т. д.

Таким образом, симптом головной боли обусловлен самыми разнообразными причинами, жалобы на головную боль предъявляют пациенты лечебных учреждений самых разных профилей.

Механизмы возникновения боли вообще и головной в частности оказались очень сложными и в настоящее время широко изучаются во всем мире. Ощущение головной боли возникает при раздражении рецепторов или проводников болевой чувствительности. Ими снабжены все поверхностные образования черепа, а из внутричерепных — артерии мозга и твердой мозговой оболочки, венозные синусы, тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы, верхние шейные корешки. Само вещество мозга болевой чувствительностью не обладает. Интенсивность боли зависит не только от силы раздражения, но и от функционального состояния коры головного мозга, гипоталамической, лимбической систем, определяющих порог болевого восприятия. Раздражение чувствительных рецепторов может происходить под воздействием различных факторов: механических, химических — например, продуктов нарушенного метаболизма, биологически активных веществ и др. Однако на сегодняшний день сложный комплекс биохимических и патофизиологических аспектов болевого ощущения не может считаться достаточно изученным.

С жалобами на головную боль пациенты обычно обращаются к невропатологу. И здесь в первую очередь решается вопрос, является ли это симптомом поражения нервной системы или болезни других органов и систем. Когда неврологическое обследование не обнаруживает отклонений, а выявляется иная патология, больные направляются к соответствующему специалисту и нередко при успешном лечении основного заболевания купируется и головная боль. При обследовании выясняется характер головной боли: острая она или тупая, пульсирующая, распирающая или стягивающая, преимущественно утренняя или вечерняя, устанавливается, зависит ли она от каких-то определенных причин, какова ее длительность, собирается семейный анамнез и др. Используются дополнительные методы исследования: проводится рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, придаточных пазух, реовазография сосудов головного мозга, электроэнцефалография с определением срединного эхо-сигнала, используется компьютерная томография и т. д. Исследуются также состояние глазного дна, состав спинномозговой жидкости (люмбальный прокол может иметь и терапевтическое значение при повышенном внутричерепном давлении, однако выполнять его в ряде случаев надо крайне осторожно во избежание развития симптома вклинения головного мозга).

Сильная головная боль на фоне высокой температуры, спутанности сознания, наличия симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочной мускулатуры и др.) характерна для различных менингитов. Пациент нуждается в экстренной госпитализации в стационар и назначении массивной антибактериальной терапии, дегидратирующих средств. Давление спинномозговой жидкости обычно высокое, поэтому повторные люмбальные пункции облегчают головную боль и, кроме того, позволяют в динамике оценивать степень санации ликвора.

Недавнее появление головных болей, обычно усиливающихся по утрам, на фоне определенной очаговой неврологической симптоматики может говорить о развитии объемного процесса в полости черепа (например, опухолей). При этом головная боль может быть обусловлена как непосредственным воздействием опухоли на болевые рецепторы, так и нарастающей гидроцефалией за счет нарушенной ликвородинамики. В данном случае показано хирургическое лечение, лучше радикальное. При невозможности такового рекомендуют операцию декомпрессии головного мозга.

Головная боль характерна и для инсультов. При ишемических нарушениях мозгового кровообращения она выражена умеренно и сопровождает развитие симптомов поражения центральной нервной системы. Острое появление сильнейшей головной боли с потерей сознания («апоплексический удар») наблюдается при кровоизлияниях в головной мозг и его оболочки. В спинномозговой жидкости при этом большое количество эритроцитов. Это тяжелая сосудистая катастрофа с плохим прогнозом.

Лечение инсультов проводится по дифференцированным схемам, различным для ишемических и геморрагических состояний, и включает борьбу за сохранение жизненно важных функций.

Мы рассмотрели ситуации, когда головная боль вызвана определенным патологическим процессом (менингитом, опухолью, инсультом и т. д.) и когда купирование ее происходит в процессе лечения основного заболевания. Однако во множестве случаев тщательное обследование не выявляет объективных отклонений от нормы, а пациенты упорно предъявляют жалобы на головные боли. Таких людей миллионы во всем мире. На этом мы остановимся подробнее. Можно выделить следующие основные типы такого рода болей: мигрень, головная боль напряжения, головная боль вследствие остеохондроза позвоночника, невралгии черепных нервов, атипичная боль лица и головы, недифференцированная смешанная головная боль.

Мигрень. Болезнь характеризуется сильными болями, нередко одной половины головы, повторяющимися с определенной частотой на протяжении многих лет. Чаще болеют женщины. Приступ может быть ассоциирован с какой-либо фазой менструального цикла, утомлением, атмосферными явлениями и пр. Длится мигрень в среднем от нескольких часов до 1—2 сут. В ряде случаев можно проследить семейный анамнез. Боль обусловлена колебаниями ширины сосудов головы: в начале приступа происходит их спазм, затем длительный период вазодилатации и усиленной пульсации. Биомеханика процесса довольно сложна. В зависимости от некоторых особенностей приступа различают несколько видов мигрени, среди которых особо стоит мигренозная невралгия («пучковая» головная боль). В отличие от классической мигрени с длительными пульсирующими болями здесь имеют место крайне интенсивные, но кратковременные болевые разряды, обычно ночью, нередко следующие один за другим с большой частотой (сериями, или «пучками»). Чаще встречается у мужчин. В межприступный период больные мигренью практически здоровы, обследование не выявляет органической неврологической симптоматики.

Так называемая головная боль напряжения — это длительная тупая боль. Больные описывают ее как сжимающую, как ощущение сдавливающего обруча, каски на голове. Усиливается обычно к вечеру. Наблюдается у людей при длительном эмоциональном напряжении и у пациентов с неврозами. Обусловлена напряжением мышц скальпа, что подтверждено данными электромиографии.

Головная боль — частый симптом остеохондроза шейного отдела позвоночника. Провоцируется поворотами головы или, наоборот, ее длительной иммобилизацией, например во время сна. Защитное напряжение паравертебральных мышц шеи в свою очередь также вызывает головную боль.

Невралгии возникают при поражении чувствительных образований черепных нервов. Чаще других возникает невралгия тройничного нерва (болевой тик) — крайне мучительное страдание, характеризующееся интенсивными, короткими (до 1 мин), «простреливающими» болями в области лица, передней части головы, т. е. в зоне, иннервируемой одной или несколькими веточками этого нерва. Боль чаще односторонняя, но бывает и с 2 сторон. Обычно она провоцируется прикосновением к иннервируемому участку — так называемой триггерной или курковой зоне, а также жеванием, охлаждением, разговором. В результате пациенты опасаются есть и чистить зубы, бриться, ограничивают себя в общении. Живя в постоянном ожидании боли, они делаются замкнутыми, поведение в различной степени меняется.

Распространенной является и постгерпетическая невралгия вследствие воздействия вируса опоясывающего лишая на клетки чувствительных ганглиев. Инфекция проявляется кожными высыпаниями в зоне одного из корешков, сопровождающимися сильной болью в этой области, особенно при прикосновении. Боль нередко сохраняется и после исчезновения везикул. Особенно опасно поражение I ветви тройничного нерва (верхняя часть лица, глаз, лоб), так как возможно повреждение роговицы, а также зрительного и глазодвигательного нервов. Невралгия большого затылочного нерва характеризуется сильными простреливающими болями в задней части головы. Существуют и некоторые другие виды невралгий, встречающиеся, однако, гораздо реже.

Имеется и группа больных, страдающая так называемой атипичной лицевой или головной болью. В этих случаях боли сильные, длительные, не ограниченные зоной иннервации какого-либо нерва — в лице, ухе, затылке, глубине головы. Триггерные зоны отсутствуют. Начало заболевания может быть связано с патологией зубов, челюсти, носоглотки. Боли такого рода очень плохо поддаются лечению.

Однако следует отметить, что в большинстве случаев, за исключением, пожалуй, четко обозначенных синдромов мигрени и невралгий, имеет место сочетанное воздействие указанных факторов — сосудистого, напряжения мышц, остеохондроза. Таким образом, пациент жалуется на периодически возникающую недифференцированную головную боль смешанного происхождения. И главное здесь уже не причина, а интенсивность боли, что и определяет тактику лечения.

Лечение головной боли, являющейся симптомом определенной болезни, как уже указывалось, направлено в первую очередь на основное заболевание. Необходима и симптоматическая терапия, особенно при головной боли смешанного происхождения. Стандартным анальгетиком в этих случаях обычно умеренной боли может считаться ацетилсалициловая кислота. Широко используются препараты, содержащие смеси ацетилсалициловой кислоты, фенацетина, кофеина (аскофен), анальгин.

При эпизодическом применении салицилаты обычно безвредны, но длительное их употребление может вызвать диспепсические явления, желудочно-кишечные кровотечения и язвы, удлинение времени кровотечения за счет торможения агрегации тромбоцитов. Ряд авторов рекомендуют ибупрофен, индометацин, вольтарен по 2 таблетки 2—4 раза в день.

В восприятии головной боли, как указывалось, имеет значение не только интенсивность раздражения, но и эмоциональная реакция человека на него. Поэтому неплохой эффект бывает от назначения анальгетиков и седативных средств (седуксен, препарат седалгин, сочетающий ацетилсалициловую кислоту, фенацетин, кодеин, кофеин и фенобарбитал). При головной боли напряжения целесообразен прием таких препаратов, как скутамил С, мидокалм (по 1 таблетке 3 раза в день короткими курсами), которые несколько расслабляют мышцы. Для пациентов пожилого возраста при болях напряжения, шейном остеохондрозе целесообразен прием сосудистых препаратов (циннаризин, стугерон, кавинтон, винкапан) длительными повторными курсами, умеренный массаж воротниковой зоны.

В лечении невралгий, в первую очередь тройничного нерва, средством выбора в настоящее время являются карбамазепины — финлепсин, тегре-тол. Лечение начинают с 200— 600 мг/сут (1—3 таблетки), медленно увеличивая дозу до достижения эффекта; далее она какое-то время остается стабильной, после чего постепенно снижается до поддерживающей. Лечение длительное. Возможны токсические проявления — головокружение, сонливость, тошнота и более серьезные — гепатит, влияние на кроветворную функцию костного мозга (необходимы повторные анализы крови). Карбамазепины назначаются и при других невралгиях, но эффект в этих случаях менее постоянный. При постгерпетических невралгиях применяются противовирусные мази (видарабин, идоксуридин), длительная анестезия кожи распылением хлорэтила. При безуспешности консервативной терапии прибегают к различным хирургическим воздействиям — декомпрессии и перерезке периферических ветвей и корешков тройничного нерва, их алкоголизации или удалению. В последние годы применяется чрескожная электростимуляция нерва.

Лечение мигрени — сложная задача. Для снятия сильных болевых приступов уже много лет используется эрготамин, хотя эффект наблюдается далеко не всегда. Эрготамина гидротартрат применяется в таблетках по 1 мг и в каплях под язык в виде 0,1 % раствора. 0,5—1 мл 0,05 % раствора употребляют для купирования приступа внутримышечно или подкожно. Хороший эффект в ряде случаев дает комбинация эрготамина и кофеина (таблетки кофетамина). На высоте боли назначают по 2 таблетки через полчаса, затем возможен прием по 2—3 таблетки в сутки в течение месяца. Эрготамин следует применять с осторожностью, так как в связи с сосудосуживающим действием он может вызывать поражения сосудов рук и ног, сердца, психозы, ишемические повреждения периферических нервов. Он не рекомендуется при артериальной гипертонии, беременности, сосудистой патологии. Большинство авторов для лечения и профилактики мигрени рекомендуют обладающий антисеротониновым действием препарат метисергид (дизерил ретард, сансерит) в таблетках по 0,25 мг. Начинают лечение с 0,75 мг в день, постепенно увеличивая суточную дозу до 6—8 мг; по достижении эффекта доза уменьшается до поддерживающей. Лечение приводится повторными курсами по 3—4 мес, препарат эффективен и при мигренозной невралгии. Из побочных эффектов следует отметить тошноту, головокружение. Ограничения к приему сходны с таковыми при использовании эрготамина. Из той же группы лекарств применяются сандомигран (таблетки по 0,5 мг в суточной дозе 2—4 мг), ципрогептадин (перитол, таблетки по 4 мг в дозе 16—20 мг в день). К лечебной схеме можно добавить трициклические антидепрессанты (амитриптилин), бета-адреноблокаторы (анаприлин), гипотензивные средства (гемитон, клофелин), иногда — сосудорасширяющие препараты (папаверин). При «пучковой» головной боли можно рекомендовать прием лития карбоната (микалит по 2—4 таблетки в день).

В заключение необходимо остановиться на нелекарственной терапии головной боли. Как указывалось, в большинстве случаев головная боль обусловлена не органическим поражением, а определенным функциональным состоянием нервной системы (астенизация, повышенная возбудимость вследствие хронических стрессов, неправильного образа жизни), сосудов головы (мигрень), напряжением мышц скальпа и шеи. И здесь достаточно хороший эффект могут дать следующие мероприятия, выполняемые пациентом. Это овладение методом аутогенной тренировки, позволяющей повышать температуру рук, расслаблять мышцы головы и шеи, а главное — осуществлять адекватный самоконтроль. Методика аутогенной тренировки описана в соответствующих руководствах. Можно только отметить, что указанные процедуры достаточно легко осваиваются многими людьми, эффективны при многих видах головных болей (недифференцированные смешанные боли, мигрень, головные боли напряжения). Самоконтроль в сочетании с правильным образом жизни (режим труда и отдыха, рациональное питание, занятия физкультурой и т. д.) позволяет выработать правильную реакцию на стрессорные воздействия.

В стационаре, кроме чисто терапевтических (или хирургических) мероприятий, большое значение имеют уход за больными с головной болью, отношение к ним персонала, создание соответствующего охранительного режима. Следует помнить, что длительные интенсивные головные боли мучительны для пациентов, делают их раздражительными, депрессивными, личность может приобретать неприятные черты. Во время приступа нередко любое беспокойство, шум, свет усиливают страдание. Поэтому доброжелательное, выдержанное отношение медицинского персонала, создание спокойной, тихой обстановки во многом способствуют успеху лечения.