КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца, отличающиеся по своим признакам от стенокардии (см. ); характеризуются колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца; они вероятно смогут иррадиировать по всей левой половине грудной клетки, левой руке и левой лопатке; они бывают мимолетными (молниеносный прокол ), непродолжительными (минуты, часы) и очень долгими (дни, недели, месяцы). Как правило, кардиалгии не прекращаются от приема нитратов. Наличие кардиалгии не исключает существования у некоторых болеющих атеросклероза коронарных артерий сердца и вероятно может в маленькой вероятности перемежаться или сочетаться с истинными приступами стенокардии.
Любая боль в левой половине груди вероятно может расцениваться как кардиалгия, пока не уточнится диагноз. Кардиалгии возникают при ряде клинических синдромов и патологических состояний.
Кардиалгия при поражениях периферической нервной системы. Шейный остеохондроз и грыжа межпозвоночного диска вероятно смогут вызывать сдавление нервных корешков; кардиалгический синдром вероятно также может еще быть также следствием раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии. Q первом и втором случае появление болей в левой половине груди связано с определенными положениями и движениями руки, головы, но не с физическим напряжением; боли вероятно смогут усиливаться или возникать в ночное время, при натяжении шейно-грудных корешков (отведение руки за спину, вытягивание ее в сторону). Наблюдается повышение или понижение рефлексов и гипо - или гиперестезия на руке. В третьем случае - при сдавлении симпатического сплетения позвоночной артерии - к описанным симптомам в маленькой вероятности присоединяется отечность кисти, что связано с нарушением вазоконстрикторной симпатической иннервации; при надавливании на голову в направлении продольной оси позвоночника и при сгибании головы, повернутой в сторону поражения, возникает боль.
Необходимо лечение основного заболевания.
Прогноз благоприятный.
Кардиалгия вероятно также может еще быть следствием шейно-плечевого синдрома, появляющегося в результате сдавления подключичных артерий, вены и плечевого сплетения при дополнительном шейном ребре (синдром Фальконера - Ведделя) или при патологической гипертрофии ( синдроме ) передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). К особенностям болевого синдрома в этих ситуациях относится появление болей при ношении небольших тяжестей в руке, при работе с поднятыми руками. При осмотре определяется утолщенная болезненная передняя лестничная мышца, отмечается расширение подкожных вен над большой грудной мышцей, понижение температуры, а в маленькой вероятности и отечность кисти, снижение АД на лучевой артерии на стороне поражения. На рентгенограмме вероятно также может еще быть выявлено дополнительное ребро, увеличение поперечного отростка VIl шейного позвонка.
Лечение. При дополнительном шейном ребре в случае тяжелого болевого синдрома и сдавления подключичных сосудов показано удаление этого ребра; при синдроме передней лестничной мышцы в легких ситуациях дают анальгин, индометацин (метиндол) в обычных дозах, при сложных поражениях впускают в гипертрофированную переднюю лестничную мышцу 2% жидкость новокаина (2 мл) или жидкость гидрокортиэона (2 мл) - 2-3 раза, через сутки. В очень сложных ситуациях приходится прибегать к рассечению мышцы.
Прогноз обычно благоприятный.
Кардиалгия вероятно может возникать при левосторонней межреберной невралгии, опоясывающем лишае, невриноме корешков (в последнем случае боль вероятно также может еще быть настолько интенсивной, что даже не уступает введению морфина - это есть диагностическое значение). При опоясывающем лишае в маленькой вероятности отмечаются изменения на ЭКГ в виде снижения сегмента ST, уплощения или инверсии зубца Т. Необходимо лечение соответствующих заболеваний.
Болезненное утолщение реберных хрящей (чаще II-IV ребер), или синдром Титце,-довольно распространенная болезнь у лиц старше 40 лет, сопровождающаяся кардиалгией. Этиология неизвестна. В основе патогенеза - асептическое воспаление реберных хрящей.
Лечение симптоматическое (анальгин, ибупрофен или бруфен). Прогноз благоприятный.
Кардиалгия вероятно может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, обусловленном вздутием желудка или кишечника, ожирением и т. п. (синдром Ремхельда). Боли возникают нередко после еды, если больной лежит, но исчезают при переходе в вертикальное положение, при ходьбе; в маленькой вероятности они сочетаются с настоящей стенокардией (дифференциация несложна уже при правильно собранном анамнезе). Прогноз благоприятный.
Кардиалгия вероятно также может еще быть обусловлена диафрагмальной грыжей, возникающей чаще в пожилом возрасте при растяжении пищеводного отверстия диафрагмы, а еще также при травматическом разрыве купола диафрагмы. Ноющие боли, загрудинные или иной локализации, возникают в результате смещения органов средостения или ущемления желудка, или при образовании язвы в пролабирующей части желудка. Боли появляются сразу после приема пищи или в горизонтальном положении, в маленькой вероятности по ночам (при поздней еде). Боль исчезает при ходьбе, после отрыжки, при переходе в вертикальное положение. Часто кардиалгический синдром сочетается у этих болеющих с признаками железодефицитной анемии, обусловленной повторными кровотечениями. При ущемлении грыжи вероятно появление вскоре после еды сильнейшей загрудинной боли, которая не прекращается от применения обычных анальгезирующих средств, морфина, нитратов, но исчезает внезапно при перемене положения тела (обычно в вертикальном положении). Диагноз устанавливают рентгенологически (исследование с опущенным головным концом тела). Немного вероятно сочетание со стенокардией.
Пептическая язва пищевода, кардиоспазм, эзофагит вероятно смогут сопровождаться кардиалгией, отличительной особенностью которой вероятно также может еще быть отчетливая связь с прохождением пищи по пищеводу.
При расположении поперечной ободочной кишки над печенью (синдром Килайдити) вероятно может возникать либо сильнейшая боль справа от грудины (при ущемлении кишки), либо ноющая загрудинная боль (при вздутии кишечника). Заподозрить это заболевание можно при обнаружении тимпанита над печенью; диагноз устанавливается рентгенологически.
Прогноз обычно благоприятный.
Кардиалгический синдром вероятно может наблюдаться при первичной легочной гипертонии, инфаркте легкого (он вероятно может сопровождаться и приступом стенокардии), парапневмоническом плеврите. Ноющие и колющие боли в области сердца вероятно смогут возникать при миокардите (один из признаков рецидива ревмокардита), перикардите.
Лечение и прогноз определяются основным заболеванием.
Синдром передней грудной стенки - появление болей и болезненности в области сердца после окончания острого периода инфаркта миокарда,-будучи типичным вариантом кардиалгии, вероятно может при нечетко собранном анамнезе имитировать рецидив коронарной атаки. Патогенез синдрома неясен. Ноющие боли вероятно смогут быть разной интенсивности, в маленькой вероятности они выражены резко, в других ситуациях субъективные ощущения почти отсутствуют, отмечается лишь болезненность околосердечной области.
Лечение - анальгезирующие препараты.
Прогноз собственно кардиалгии благоприятен.
Дисгормональные кардиопатии проявляются выраженными кардиалгиями, но независимо от них вероятно смогут появляться и некоторые нарушения деятельности сердца, регистрируемые в виде желудочковых экстрасистолий, отрицательного зубца Т чаще в отведениях V1 - V4, реже-и в остапьных грудных отведениях ЭКГ, легкого смещения вниз сегмента S Т в тех же отведениях (признак необязательный), преходящих блокад ножек пучка Гиса. В этих ситуациях следует говорить уже не о кардиалгии (хотя она обычно есть место), а о кардиопатии (миокардиопатии). Патогенез болевого синдрома и нарушений деятельности сердца при дисгормональных состояниях остается недостаточно выясненным. Дисгормональные кардиопатии вероятно смогут возникать при тиреотоксикозе (см. ) и других эндокринных болезнях.
Наиболее выражены эти изменения при климаксе, когда очень часто возникает климактерическая кардиалгия, реже климактерическая кардиопатия. Синдром возникает на фоне вегетативных нарушений, характерных для климакса, в маленькой вероятности за несколько лет до прекращения менструаций, реже - через несколько лет после наступления аменореи. Больные жалуются на чувство тяжести, стеснения за грудиной, чаще слева от нее, режущую, жгучую, прокалывающую боль в области верхушечного толчка. Боль вероятно также может еще быть кратковременной, продолжительной (часы, недели, месяцы), в маленькой вероятности возникает в ночное время, имитируя стенокардию покоя. Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идет не об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдохом, крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективный признак одышки) в дыхании не участвуют. Боль, как правило, не провоцируется физическим напряжением, постельный режим частоту и интенсивность приступов не сокращает, нитраты боли не прекращают или приводят к их ослаблению через длительный промежуток времени (при стенокардии-через несколько минут!), чаще нитраты вызывают лишь сильную головную боль. Нередки жалобы на приступы потери сознания, однако в тех ситуациях, когда врачу удается наблюдать эти эпизоды, речь идет практически об истерическом припадке с мелкими клиническими судорогами. Возможны и обмороки. Обычно боль сопровождается приливами , потоотделением, парестезиями; больные раздражительны, эмоционально лабильны, настроение снижено. В редких случаях предъявляются жалобы на сильные головные боли, сердцебиение, чувство остановки сердца, спазмы в горле, головокружения. При осмотре выявляется небольшая тахикардия, возможна сосудистая дистония. Приступ заканчивается ощущением резкой слабости, профузным потоотделением, полиурией. Кардиалгия вероятно может сопровождаться боязнью смерти.
Появление изменений на ЭКГ, прежде всего отрицательных зубцов Т, которые вероятно смогут быть глубокими и симметричными, требует дифференциации с очаговыми поражениями миокарда (ишемия, мелкоочаговый инфаркт). Отличительные электрокардиографические признаки климактерической кардиопатии: отсутствие противоположного направления зубца Т смещению сегмента SТ(смещается вниз при отрицательном зубце Т, а при инфаркте миокарда смещается кверху при отрицательном зубце Т); отрицательный зубец Т сохраняется неделями (нередко месяцами и годами), с несоответствующими болевому синдрому колебаниями, вплоть до появления положительного зубца Т(при инфаркте он понемногу нормализуется); при кардиопатии в отличие от инфаркта отрицательный зубец Т становится положительным через час после приема 40 мг индерала (индераловая проба) или 5 г хлорида калия (проба с хлоридом калия). Отвергнуть наличие инфаркта миокарда помогает определение активности ферментов в крови, миоглобина в крови и моче. В отличие от климактерической кардиопатии при ишемии миокарда отрицательный зубец Т сохраняется 1-2 дня. Важнейшую роль в дифференциальной диагностике играет правильно собранный анамнез. Во всех сомнительных ситуациях до выяснения диагноза необходимо лечить болеющих, как при инфаркте миокарда.
В лечении климактерической кардиалгии и кардиопатии основную роль играет психотерапия: разъяснение больным полной безопасности как болевого синдрома (его несвязанности со стенокардией), так и обнаруживаемых изменений на ЭКГ. Постельный режим не показан. Как правило, больные сохраняют трудоспособность. Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов валерианы (в частности, капель Зеленина) в случае упорной кардиалгии. При климактерической кардиопатии, сопровождающейся появлением отрицательных зубцов Т, хороший эффект (нормализации ЭКГ, прекращение боли) дают верапамил (изоптин), анап-рилин (индерал) в дозе 40 мг 1-3 раза в сутки (при выраженной брадикардии, нарушениях проводимости не назначать!). Половые гормоны используют лишь при других сложных проявлениях климакса. Важнейший показатель эффективности терапии - исчезновение или существенное ослабление боли независимо от показателей ЭКГ.
Прогноз благоприятный.
Дисгормональная кардиопатия с клинической картиной, подобной описанной выше, наблюдается при лечении половыми гормонами аденомы или рака предстательной железы. Терапия собственно кардиопатии та же.
Кардиалгия, желудочковая экстрасистолия встречаются в период полового созревания (пубертатное сердце). При этом синдроме заметна и вегетативные, и поведенческие особенности дисгормонального состояния, хотя они существенно менее выражены, чем если при климаксе. Специальное лечение не проводится. Прогноз благоприятный.
Все особенности климактерической кардиопатии (включая и появление отрицательного зубца Т на ЭКГ) вероятно смогут наблюдаться перед началом и в первые дни менструации - предменструальный синдром (см. ). Специальная терапия не проводится.