Бронхит хронический - заболевание, характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Принят клинический критерий болезни - хронический кашель с выделением мокроты, который нельзя объяснить другими заболеваниями. Кашель принято считать хроническим, если он имеет место не менее 3 мес в году в течение 2 лет подряд.

Клиническая картина.
В начале заболевания основным проявлением хронического бронхита бывает кашель, усиливающийся в холодное и сырое время года. У большинства больных кашель сопровождается выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Он может возникать только по утрам, а может беспокоить весь день и даже ночью, вызывая боль в мышцах груди и живота. При аускультации легких могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы различного тембра. Обострения хронического бронхита характеризуются как вялые , они протекают с нормальной или субфебрильной температурой, усилением кашля и увеличением гноя в мокроте, астенизацией больных. Иногда отмечаются лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

Характерным признаком хронического обструктивного бронхита является одышка при физической нагрузке, медленно прогрессирующая и усиливающаяся при обострениях заболевания. Наибольшая выраженность одышки отмечается в утренние часы, после откашливания мокроты она уменьшается. Кроме одышки, при хронической бронхиальной обструкции отмечаются надсадный малопродуктивный кашель, признаки повышенной реактивности дыхательных путей в виде бронхоспастических реакций, возникающих при действии различных неспецифических раздражителей (холодный воздух, ирританты). Характерны дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы высокого тембра на выдохе, особенно при форсированном дыхании, а также симптомы эмфиземы легких. В дальнейшем прогрессируют симптомы дыхательной недостаточности, формируется так называемое легочное сердце.

Диагностика.
Выясняют характер кашля и свойства мокроты, интенсивность курения, производственные вредности, частые бронхолегочные инфекции в детском возрасте. Рентгенологическая картина легких долго остается нормальной. При длительном течении заболевания на рентгенограммах выявляются мелкосетчатый пневмосклероз в базальных отделах легких, признаки эмфиземы легких и легочной гипертензии.

Бронхография в настоящее время не используется для диагностики хронического бронхита, но наблюдаемые изменения довольно характерны. На бронхограмме, снятой в раннем периоде бронхита, выявляются признаки скопления мокроты в виде краевого незаполнения, дефектов наполнения, фрагментированного заполнения бронхов, обрывков бронхов. В отдельных случаях наблюдается картина мертвого дерева при незаполнении контрастом мелких бронхов. Может выявляться бронхоспазм в виде равномерного сужения бронхов. В более позднем периоде болезни к функциональным расстройствам присоединяются анатомические нарушения. На бронхограмме отчетливо определяются неровность контуров бронхов, дивертикулы и аденоэктазы, стойкая деформация стенок бронхов, четкообразные их изменения, могут выявляться цилиндрические бронхоэктазы в базальных отделах. Изменения имеют распространенный характер.

При бронхоскопии можно осмотреть слизистую оболочку трахеи, главных и сегментарных бронхов, определить дыхательную подвижность мембранозной части трахеи и главных бронхов, количество и качество бронхиального секрета. Можно произвести прицельную биопсию с забором кусочка слизистой оболочки бронха для гистологического исследования, взять бронхиальное содержимое для посева. Бронхоскопическая картина позволяет установить характер процесса: диффузный катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, фибринозно-язвенный, гранулирующий или геморрагический эндобронхит.

Функциональное исследование внешнего дыхания устанавливает, есть ли у больного нарушения бронхиальной проходимости и в какой мере они обратимы. При обструктивном бронхите выявляется синдром необратимого нарушения бронхиальной проходимости со стойким снижением ОФВ1 и повышением аэродинамического сопротивления дыханию. Доклиническая стадия хронической бронхиальной обструкции проявляется синдромом изолированной обструкции малых дыхательных путей, для которого характерны нормальные значения ОФВ1 и аэродинамического сопротивления при возрастании остаточного объема и общей емкости легких.

Газы крови. Для определения степени дыхательной недостаточности определяют газовый состав артериальной или капиллярной артериализованнои крови. Особенно важно оценить нарушения газообмена у больных хроническим бронхитом при развитии острой дыхательной недостаточности обычно в связи с вирусным, микоплазменным или бактериальным воспалительным процессом на фоне хронических нарушений дыхания. При этом регистрируется снижение PaO2 ниже 55 мм рт. ст., повышение PaCO2 выше 50 мм рт. ст., сопровождающееся снижением рН крови ниже 7,30 (в отличие от хронической гиперкапнии, компенсированной метаболическим алкалозом). Клинически прогрессирующие нарушения газообмена и острый респираторный ацидоз проявляются прогрессирующими нарушениями сознания.

Прогноз.
Полное выздоровление возможно на ранних стадиях при исключении внешних причин болезни. Если в процесс не вовлечены мелкие бронхи и нет еще эмфиземы, можно добиться значительного улучшения. Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующим течением. Смертность составляет 66% через 10 лет и 92% через 20 лет после начала одышки (в общей популяции для того же пола и возраста - 12 и 24% соответственно).

Лечение.
При лечении хронического бронхита, особенно в раннем периоде, важно устранить внешние причинные факторы болезни: необходимо запретить курение, переменить профессию, связанную с вдыханием пыли, газов или паров. Следует тщательно исследовать нос, околоносовые пазухи, миндалины, зубы для выявления возможных очагов инфекции и провести соответствующее лечение. Важно обеспечить больным свободное дыхание через нос. Питание должно быть калорийным, богатым витаминами.

Антибактериальная терапия. Антибиотики назначают при обострении болезни после определения чувствительности к ним выделенных из мокроты микробов. Обычно назначают среднюю терапевтическую дозу антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки. Как правило, проводят монотерапию. Наиболее эффективно эндобронхиальное введение антибиотиков в виде аэрозоля: обычно используют не более 1/2 средней разовой терапевтической дозы препарата, рекомендуемой для парентерального введения. В качестве растворителя служит 0,5% раствор новокаина.

Важное место в лечении обострений хронического бронхита занимают сульфаниламиды (особенно препараты пролонгированного действия) и комбинированные с триметопримом средства типа бисептола, бактрима.

Иммунокорригирующие препараты назначают при затяжных обострениях хронического бронхита, часто рецидивирующих и гнойных формах: Т-активин (по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3 дней), натрия нуклеинат (по 200 мг 3 раза в день в течение 2-4 нед), диуцифон (по 100 мг 3 раза в день в течение 2 нед) и др. Применяют биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело) и адаптогены (пантокрин, корень женьшеня, настойка лимонника) в обычных терапевтических дозах.

Для улучшения бронхиального дренажа при хроническом бронхите используют следующие методы и средства: 1) при наличии бронхоспазма - бронхоспазмолитики; 2) для стимуляции активности ресничек мерцательного эпителия - адреномиметики и препараты теофиллина; 3) для стимуляции бронхореи - обильное теплое питье, отхаркивающие средства рвотно-рефлекторного действия (трава термопсиса, корень солодки) и йодиды (3%-ный раствор йодида калия по 1 столовой ложке через 4 ч, обильно запивая, 5-6-дневными циклами с 2-3-дневными перерывами); 4) для уменьшения вязкости и клейкости мокроты - муколитические и мукорегулирующие препараты (бромгексин в таблетках по 24-48 мг/сут, ринатиол в капсулах по 375 мг - 3 - 5 капсул в день, амброксол в таблетках по 30 мг 3 раза в день); 5) проводят эндобронхиальные промывания с помощью гортанного шприца, трахеоинжектора или через носовой катетер, а также санационные бронхоскопии; 6) рекомендуют регулярное проведение позиционного дренажа.

Бронхоспазмолитики. У больных с хронической бронхиальной обструкцией подбирают постоянную базисную терапию. Обычно комбинируют препараты 3 групп бронхоспазмолитиков: препараты теофиллина пролонгированного действия (теопэк, теодур, слофиллин, унифиллин) в дозе 0,4-0,6 мг/(кгч); М-холиноблокаторы (атровент по 2 вдоха и более в виде аэрозоля через 6-8 ч) и адреномиметики (обычно таблетки бета2-адреностимуляторов или эфедрина). При этом стремятся достигнуть максимального бронхорасширяющего эффекта с учетом суточных ритмов бронхиальной обструкции при минимальных побочных эффектах терапии.

У больных с выраженной эмфиземой легких предпочтительнее М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид) или комбинированный препарат Беродуал , выпускаемый фирмой Берингер Ингельхайм , содержащий ипратропиума бромид с небольшой дозой фенотерола. Они оказывают бронхорасширяющее действие преимущественно на крупные бронхи, где плотность М-холинорецепторов выше, и не снижают в периферических дыхательных путях мышечного тонуса, препятствующего их коллапсу.

Периферические вазодилататоры применяются при развитии легочной артериальной гипертензии. Обычно используют антагонисты кальция группы нифедипина и пролонгированные нитраты. Больным с правожелудочковой недостаточностью кровообращения назначают также малые дозы сердечных гликозидов, метаболические средства, антиагреганты, верошпирон, салуретики, проводят гепаринотерапию малыми дозами, длительную малопоточную оксигенотерапию.

Физические методы лечения. Обязательными составными элементами лечения хронического бронхита являются лечебная физкультура, методики которой хорошо разработаны, физиотерапевтическое лечение, массаж грудной клетки и санаторно-курортное лечение в местных специализированных санаториях или на климатических курортах Южного берега Крыма или среднегорья в теплое сухое время года.

Профилактика.
Основное значение имеют общегосударственные мероприятия по оздоровлению окружающей среды и улучшению санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов, устранение факторов, способствующих развитию и прогрессированию бронхита (запыленность и загазованность производственных помещений, переохлаждения, курение табака), лечение гриппозной и очаговой инфекции носоглотки, закаливание организма, регулярные занятия спортом.